Trendy ve farmakoterapii akutního infarktu myokardu a
v sekundární prevenci v malé nemocnici

Pavel SÁBL
Interní oddělení nemocnice, Semily, Česká republika

Cíl: Rozbor farmakoterapie nemocných s akutním infarktem myokardu v malé nemocnici a zachycení vývojových trendů v posledních pěti letech, které odrážejí doporučení klinických studií.
Metody: Zpětný rozbor pacientů hospitalizovaných na interním oddělení s akutním infarktem myokardu v uplynulých pěti letech.
Výsledky: Vývojové trendy ve farmakoterapii a sekundární prevenci infarktu myokardu odpovídají doporučení na základě rozsáhlých klinických studií. Trombolytická terapie a antiagregační terapie a prevence s určitými rezervami odpovídá požadavku, podávání betablokátorů a inhibitorů ACE má vzestupnou tendenci, podávání blokátorů kalciových kanálů má sestupnou tendenci. Vzestupný trend hypolipidemik je nedostatečný.
Závěry: I v malé nemocnici lze přenášet závěry velkých klinických studií do každodenní praxe a modifikovat léčbu nemocných dle aktuálních doporučení. Trombolytická terapie má určité rezervy v podávání ve vyšších věkových skupinách. Hypolipidemika nejsou podávána všem, kteří by z jejich užívání profitovali.

Klíčová slova: Farmakoterapie a sekundární prevence - Infarkt myokardu - Vývojové trendy.

ÚVOD

    Výrazné změny ve farmakoterapii nemocných s akutním infarktem myokardu i v se-
kundární prevenci tohoto onemocnění v posledních letech byly výsledkem řady rozsáhlých studií. O tom, jak se jejich výsledky promítly do každodenní praxe v České republice se po- kusil nastínit ve své práci profesor Widimský (1).
    Následující článek inspirovaný předchozí prací si klade za cíl prezentovat péči o ne- mocné s akutním infarktem myokardu v malé nemocnici a současně se pokouší ukázat, zda nové trendy v léčbě nemocných se projevují ve změně farmakoterapie v posledních pěti letech.

METODIKA A SOUBOR NEMOCNÝCH

    Následující statistické údaje byly získány zpětným rozborem pacientů hospitalizovaných na interním oddělením nemocnice v posledních pěti letech. Z celkového počtu 4 981 pacientů byl u 218 diagnostikován akutní infarkt myokardu (4,4%). Mužů v souboru bylo 132 (60,6%) s průměrným věkem 64,6 roků, žen bylo 86 (39,4%) s průměrným věkem 71 roků.
Tabulka I ukazuje věkové složení souboru a pohlaví.
    Přední infarkt myokardu prodělalo 37,2% pacientů, spodní 39,5%, jiný 12,8% a neurčeno bylo 10,5% infarktů. Jako Q infarkt myokardu byl stav hodnocen v 51,4% případů, ve 38,1% se jednalo o non-Q infarkt myokardu a v 10,5% nebyl typ určen. Propuštěno bylo 183 pacientů, zemřelo 35 pacientů (16%), z čehož více jak jedna třetina (37,1%) do 12 hod. od přijetí.



VÝSLEDKY

    Trombolytická léčba akutního infarktu myokardu. V posledních pěti letech byla trombolytická léčba použita v průměru u 38,2% nemocných s akutním infarktem myokardu. S vyjímkou úspěšného roku 1992 (45,8%) se pohybovala v rozmezí 35-38% a nevykazovala ani stoupající, ani klesající trend (tabulka II). U nemocných ve věku nad 70 let byla trombolýza
používána méně často, než u mladších pacientů. Ve věkovém rozmezí 41-50 let byla užita v 53,8%, 51-60 let v 51,2%, 61-70 let v 44,4%, 71-80 v 29,2% a nad 80 let v 12,5%. Do šesti hodin od vzniku obtíží se dostavilo na oddělení 64,2% pacientů z celého souboru. Trombolýza u nich bylo provedena v 57,1% případu. Do 12 hod. od vzniku obtíží bylo přijato 73,4% paci-
entů, trombolýza byla provedena v 52,5% případů. Interval od příchodu pacienta na oddělení do zahájení trombolýzy je v průměru 27 minut. V letech 1992 až 1996 byly průměrné časy v minutách: 36 - 25 - 31 - 20 - 26.
    Protidestičková léčba akutního infarktu myokardu. Kyselinou acetylosalicylovou bylo léčeno 89,5% všech pacientů s akutním infarktem myokardu. Nejlepší situace byla v letech 1995 (95,3% pacientů) a 1992 (93,8%). Nejhorší v letech 1994 (82,4%) a 1993 (86%). V roce 1996 bylo léčeno kyselinou acetylosalicylovou 90% pacientů.
    Protidestičková léčba v rámci sekundární prevence. Při propuštění z nemocnice bylo nastaveno na protidestičkovou léčbu (vesměs kyselinu acetylosalicylovou) 95 - 100% pacientů (viz tabulka III). Zpočátku se jednalo o dávku Anopyrinu 2x200 mg denně, později 200 mg denně a v současné době 1 tbl. 100 mg.
    Nitráty. S nitráty s prodlouženým účinkem odcházelo z nemocnice v jednotlivých letech 23 -32% nemocných. Pouze v roce 1995 jich bylo 47%. V roce 1996 byly nitráty předepsány u 28,5% pacientů a v 66,7% případů se jednalo o isosorbit dinitrát, ve 25% případů byl předepsán molsidomin a v 8,3% nitroglycerinum.
    Betablokátory. Terapie betablokátory při propuštění z nemocnice má v posledních pě-ti letech mírně vzestupnou tendenci - viz tabulka III. Kardioselektivní betablokátory užívalo v roce 1992 pouze 20% nemocných, v roce 1995 a 1996 již nebyl podáván žádný neselektivní betablokátor. V průběhu pěti let se zvyšovalo procento pacientů, kteří odcházeli s plnou tera-
peutickou dávkou betablokátorů (metipranolol 30 mg, atenolol 100 mg, metoprolol 200 mg, acebutolol 400 mg). V roce 1992 to bylo 15% pacientů, v roce 1996 již 37,5% pacientů.
    Inhibitory ACE. Podávání inhibitorů ACE má od roku 1992 trvale vzestupnou tendenci. Procentuální nárůst v jednotlivých letech byl:14 - 20,5 - 32 - 41,2 - 42,8. Všichni pacienti s inhibitory ACE v roce 1992 měli kaptopril, zpravidla v dávce 75 mg. V roce 1996 byl nejčastěji podáván ramipril v dávce 2,5 mg. Užívání betablokátorů a inhibitorů ACE ve vztahu k ejekční frakci LK ukazuje tabulka IV.
    Hypolipidemika. V roce 1992 žádný z pacientů po IM nebyl propuštěn z oddělení s nasazeným hypolipidemikem. V posledních dvou letech bylo léčeno hypolipidemiky kolem 15% pacientů (v roce 1995 14,7% a 1996 16,6%). V roce 1996 byl jeden pacient léčen lovastatinem, všichni ostatní fenofibrátem. V roce 1996 mělo hladinu cholesterolu vyšší než 5,2
mmol/l 28% pacientů, vyšší než 6,5 mmol/l 8% pacientů.
    Blokátory kalciových kanálů. Podávání blokátorů kalciových kanálů v posledních pěti letech mělo výrazně sestupnou tendenci - viz tabulka III. V roce 1996 žádný z pacientů neužíval tuto skupinu léků.
    Antiarytmika. Léčba antiarytmiky (bez betablokátorů) se po celých pět let pohybuje v rozmezí 2-5% pacientů. V posledních třech letech se užívá pouze amiodaron a propafenon.
    Diuretika. Užívání diuretik v posledních pěti letech má sestupnou tendenci. V roce 1992 a 1993 užívalo diuretika kolem 46% pacientů, v posledních dvou letech je užívá kolem 22% pacientů.
    Digoxin. V užívání digoxinu není patrný žádný trend - v jednotlivých letech bylo léčeno od 0 do 9,5% pacientů.

DISKUSE

    O významu trombolytické léčby akutního infarktu myokardu se již nediskutuje. Nemocní léčení trombolýzou mají lepší jak krátkodobou, tak i dlouhodobou prognózu (3). Je proto snaha poskytnout tuto metodu co největšímu počtu pacientů s akutním infarktem myokardu. Došlo k rozšíření doby podávání na 12 hod. od vzniku infarktu a více se metoda používá i u starších osob. Nepodání trombolýzy s kys. acetylosalicylovu pacientovi s akutním infarktem myokardu (při splnění indikací a kontraindikací) je považováno v současné době za chybný postup lékaře (2). Přesto je takto léčeno v Evropě pouze 30 - 40% pacientů s akutním infarktem myokardu (4). Widimský (1) ve své dotaznikové akci udává číslo pro naši republiku 22,8% nemocných léčených trombolýzou.
    Naše data o použití trombolýzy se v posledních pěti letech udržují kolem 35-38% ze všech pacientů s akutním infarktem myokardu. Do 12 hod. od vzniku infarktu se dostalo na oddělení 73,4% pacientů. U této skupiny byla provedena trombolytická terapie v 57 procentech. Při rozboru příčin nepodání trombolytika do dvanácti hodin jsme zjistili následují-
cí: V jedné třetině případů byly přítomny kontraindikace. U 5% pacientů byl jako důvod nepodání uveden vysoký biologický věk. Zcela vyjímečně bylo ekg nediagnostické (např. trvalá kardiostimulace). Zbylé téměř dvě třetiny případů spadají do kategorie necharakteristických nálezů na ekg, kdy nebyla splněna indikační kriteria (elevace ST alespoň ve dvou svodech). V těchto případech se často jednalo o non-Q infarkt myokardu.
    Podle autorů evropské studie (4) lze maximálně dosáhnout trombolytické terapie u cca 55% nemocných. Toto číslo nám asi bude ještě dosti dlouho vzdáleno. Částečné zlepšení je ještě možné rozumným užíváním této metody u starších osob a osvětou u rizikových pacientů, aby se zkrátil interval "vznik bolestí - zavolání lékaře". V poslední době se klade velký důraz na zkrácení časového intervalu, který uplyne od příjezdu pacienta do nemocnice do zahájení trombolýzy. Námi zjištěné časy splňují požadavek na nepřekročení 30 minut (3).
    Antiagregační terapie akutního infarktu se v posledních pěti letech pohybuje v rozmezí 82 - 95%. V našich podmínkách je podáván Anopyrin již při podezření na infarkt myo-kardu posádkou záchranné služby v terénu. V minulosti nebyla kyselina acetylosalicylová podávána pacientům v bezvědomí, např. po úspěšné resuscitaci v terénu. V současné době již tyto případy řešíme podáváním injekčního preparátu Aspegic. Podávání Anopyrinu při pro-puštění z nemocnice se blíží 100%.
    Jako pozitivní lze hodnotit trend v podávání betablokátorů. Během pěti let došlo k nárůstu v užívání betablokátorů z 45% na 58%. Tento údaj za poslední dva roky plně odpovídá údajům zjištěným Widimským (1). Jako pozitivní lze hodnotit i nárůst pacientů, kteří jsou léčeni plnými dávkami betablokátorů, neboť zde je větší předpoklad skutečného protek-
tivního působení (1). Dále je patrný odklon od neselektivních betablokátorů.
    Podávání inhibitorů ACE má v posledních pěti letech rovněž vzestupný trend. Jejich podávání je častější, než zjistil ve svém rozboru Widimský (1). Pozitivně lze hodnotit fakt, že 83% pacientů s EF LK nižší než 40% užívalo při propuštění z nemocnice v roce 1996 inhibitory ACE. Podávání těchto preparátů pacientům, jejichž EF je normální, má souvislost se současně přítomným diabetem léčených inzulinem.
    Vzestupný trend je patrný i v podávání hypolipidemik. Z nulové hranice v roce 1992
jsme vystoupili na 16% v roce 1996. Toto číslo však ne zcela přesně vyjadřuje podávání hypolipidemik v rámci sekundární prevence. Většina pacientů při propuštění z nemocnice je směrována k dietním opatřením a při následných ambulantních kontrolách je nově hodnoceno lipidové spektrum. Teprve při nedostatečném poklesu hladiny cholesterolu jsou nemocní
předáváni do lipidové poradny a nasazována hypolipidemika. I tak je však podávání hypolipidemik v rámci sekundární prevence infarktu myokardu nízké a skladba preparátů neodpovídá nejnovějším doporučením. Podceňování významu snížení hladiny cholesterolu je jev velmi častý, a kromě nás je rozšířen i v jiných zemích (5).
    Sestupný trend v preskripci blokátorů kalciových kanálů odráží skutečnost, že nifedipin u pacientů po infarktu myokardu má tendenci zvyšovat mortalitu oproti placebu (5).
    Trendy posledních pěti let v terapii a sekundární prevenci infarktu myokardu jsou názorně zobrazeny v grafu I.
       
ZÁVĚR

    Rozbor farmakoterapie nemocný s infarktem myokardu a následná sekundární prevence při propuštění z nemocnice v posledních pěti letech vede k následujícím závěrům:
- i v malé nemocnici lze přenášet závěry velkých klinických studií do každodenní praxe a modifikovat léčbu nemocných dle aktuálních doporučení.
- trombolytická terapie akutního infarktu myokardu má ještě své rezervy zejména v podávání pacientům vyšších věkových skupin.
- je nutné důsledněji respektovat doporučení ohledně léčby hyperlipidémií u nemocných po infarktu myokardu.
   

LITERATURA

1. Widimský J, Juráň F, Leisser J, Vaněk P, Špírek A, Kopal Z, Lánská V. Stav farmakoterapie nemocných po infarktu myokardu v roce 1995 v České republice. Analýza více než 1 000 nemocných. Cor et Vasa 1996;4:183-191.
2. Jirmař R, Widimský P. Antitrombotická léčba při akutním koronárním syndromu: útok na koronární trombosu je čím dál razantnější. Praktický lékař 1997;1:27-29
3. Widimský P. Rekanalizace koronární tepny při akutním infarktu myokardu: trombolýza v nemocnici vs. prehospitalizační trombolýza vs. primární koronární angioplastika. Cor et Vasa 1995;5:306-310.
4. European Secondary Prevention Study Group. Translation of clinical trials into practice: a European population-based study of the use of trombolysis for acute myocardial infarction. Lancet 1996;347:1203-7.
5. Widimský J. Sekundární prevence infarktu myokardu - farmakoterapie. Praktický lékař 1995;9:398-405.


                        Tabulka I
        Věkové složení souboru 218 pacientů s akutním infarktem myokardu




                        Tabulka II
                Počet trombolýz v % z cekového počtu akutních infarktů v jednotlivých letech

                   


                        Tabulka III
            Terapie protidestičkovými léky, betablokátory a blokátory kalciových kanálů v jednotlivých letech (% pacientů).

               


                    Tabulka IV
            Rozdělení medikace pacientů v roce 1996 podle EF LK

           


                        Graf I
        Znázornění trendů jednotlivých farmakologických skupin