Systémová trombolýza streptokinázou zlepšuje bezprostřední životní prognózu nemocných se srdečním infarktem, zvláště pokud je podána do šesti hodin od vzniku obtíží. Většina prací o této problematice pochází z klinických pracovišť. Péče o nemocné v malých nemocnicích má mnohé zvláštnosti. Rozborem dokumentace nemocných hospitalizovaných na našem oddělení jsme hledali odpověď na dvě otázky: Má nemocný se srdečním infarktem v našem spádu stejnou šanci být léčen systémovou trombolýzou streptokinázou jako ve spádu klinických pracovišť? Mělo zřízení Záchranné služby vliv na dostupnost této léčebné metody? Na první otázku bylo odpovězeno kladně, na druhou záporně.

Klíčová slova: Akutní infarkt myokardu Systémová trombolýza

Ve velkých klinických studiích bylo prokázáno, že systémová trombolýza streptokinázou (STS) zlepšuje bezprostřední životní prognózu nemocných se srdečním infarktem (SI), zvláště pokud je podána do 6 hodin od vzniku příznaků (2,8). Vzhledem k přítomnosti kontraindikací a zejména limitujícího časového faktoru je STS podávána na většině pracovišt asi u 20% nemocných se SI (2). Většina prací o STS pochází z klinických pracovišť a prezentuje práci svého zařízení (1,2,4-7). O činnosti nemocnic I. typu však v naší literatuře není mnoho informací, s vyjímkou souhrnného přehledu ze Severní Moravy (3).

Problematika péče o nemocné v malých nemocnicích má mnohé zvláštnosti. Jednou z nich je i malý počet lékařů na daném oddělení, který musí zajistit poskytování nepřetržité péče. Do služeb jsou pak zapojováni lékaři bez atestace, včetně zajišťování chodu JIP. K nim drží příslužbu atestovaný lékař. Vyvstává otázka, zda za dané situace jsou malé nemocnice schopny poskytovat péči na žádoucí úrovni.

Do hodnocení jsme zařadili nemocné hospitalizované na našem oddělení v roce 1990 a 1992. V roce 1991 zahájila v naší nemocnici provoz Záchranná služba (ZS). Srovnání údajů z roku 1990 (bez provozu ZS) a 1992 (nepřetržitý provoz ZS) mělo ukázat, jakou měrou došlo ke zkrácení doby od vzniku obtíží do příjetí na JIP. Diagnoza SI byla stanovena dle běžně používaných zásad. STS byla prováděna následujícím postupem: Hydrocortison 200 mg i.v., streptokináza 250 000 j. naředěná do 20 ml fyziologického roztoku i.v. během 5 minut, infuze F 1/1 500 ml + streptokináza 1 250 000 j. i.v. během 55 minut. Následovalo kontinuální podávání Heparinu 30 000 j. i.v. za 24 hodin po dobu tří dnů. Současně na začátku byla podána p.o. 1 tbl. Anopyrinu a pokračováno dávkou 2x denně půl tablety.

V roce 1990 bylo na JIP hospitalizováno celkem 179 nemocných. U 48 z nich se jednalo o SI. STS byla provedena u 6 nemocných, t.j. ve 12,5% případů ze všech SI. Do šesti hodin od vzniku obtíží bylo přijato 31 nemocných, t.j. 64,7% případů ze všech SI. STS však byla provedena pouze u 6 nemocných, t.j. v 19,4 % případů. Medián doby od vzniku obtíží do přijetí na JIP byl 3 hod. Rozdělení nemocných se SI podle věku, pohlaví, provedení STS a úmrtnosti v roce 1990 udává tab. 1. Rozdělení nemocných se SI podle doby od vzniku obtíží do přijetí na JIP a provedení STS přináší tab. 2. Důvody neprovedení STS u nemocných přijatých do 6 hod. od vzniku obtíží přináší tab. 3.

V roce 1992 bylo hospitalizováno na JIP celkem 191 nemocných. Stejně jako v roce 1990 byl SI stanoven u 48 nemocných. STS byla provedena u 20 nemocných, t.j. ve 41,7% případů ze všech SI. Do šesti hodin od vzniku obtíží bylo přijato celkem 28 nemocných, t.j. 58,3% nemocných ze všech SI. V této skupině byla provedena STS u 19 nemocných, t.j. v 67,9% případů. Jednou byla provedena STS u nemocného s prolongovanými bolestmi bez přesné znalosti doby vzniku obtíží. Medián doby od vzniku obtíží do přijetí na JIP byl 3.35 hod.

ZS přivezla 28 nemocných se SI (58,3%), OL či LSPP 13 nemocných (27,1%) a jiným způsobem bylo přijato 7 nemocných (14,6%). U nemocných se SI přivezených ZS byla provedena STS v 16 případech, t.j. v 80% ze všech STS. Medián přijetí byl 2.20 hod. U nemocných přivezených OL či LSPP byla STS provedena ve 3 případech, t.j. v 15% ze všech STS. Medián přijetí byl 5.00 hod. Jednou byla provedena STS u nemocného přijatého bez doporučení lékaře. Rozdělení nemocných se SI podle věku, pohlaví, provedení STS a úmrtnosti v roce 1992 udává tab. 4. Rozdělení nemocných se SI podle doby od vzniku obtíží do přijetí na JIP, provedení STS a podle druhu přednemocniční péče ukazuje tab. 5. Důvody neprovedení STS u nemocných přijatých do 6 hod. od vzniku obtíží přináší tab. 6.

V roce 1990 nebyla STS provedena u nemocných přijatých do šesti hodin od vzniku obtíží v 80,6% případů. Nejčastější příčinou byla jiná pracovní diagnoza (35,5%) - zpravidla nestabilní angina pectoris - a kontraindikace pro věk (32,3%). V roce 1992 nebyla STS provedena u 32,1% nemocných přijatých do šesti hodin od vzniku obtíží. Opět nejčastějším důvodem neprovedení je stanovení jiné diagnozy (21,4%). Kontraindikace pro věk vzhledem k rozšíření indikačního spektra STS poklesla na 10,7%. Při porovnávání mediánu doby od vzniku obtíží do přijetí na JIP jsme s překvapením zjistili, že zavedením ZS se nejen čas nezkrátil, ale ještě o 35 minut vzrostl. Kromě určité nepřesnosti vyplývající ze statistiky malého počtu případů si situaci vysvětlujeme i následujícím způsobem.

Do zavedení ZS se pravidelně alespoň jednou za rok stalo, že lékař LSPP přivezl nemocného se SI na interní oddělení již mrtvého, neboť cestou došlo k fatální arytmii. Proto jsme zavedli systém, že při každém podezření na SI volá lékař posádku ZS. Doba do příjezdu ZS na místo je výrazně kratší, než čas potřebný k zajištění nemocného, jeho naložení a převoz sanitním vozem LSPP do nemocnice. Tím se snažíme zkrátit dobu, po kterou je nemocný se SI bez “kontaktu” s defibrilátorem. Standardní podávání i.v. preparátů či oxygenoterapie je samozřejmostí při převozu vozem ZS, čehož lékař LSPP je jen velmi obtížně schopen. Za dobu provozu ZS tak nedošlo k úmrtí na SI během převozu. Druhou stránkou tohoto systému je však prodloužení doby od vzniku obtíží do předání nemocného na JIP, což v případě STS je nežádoucí. Tento problém se snažíme řešit tím způsobem, že posádka na místě natočí ekg a v případě jednoznačného nálezu hlásí vysílačkou převoz nemocného se SI, kde je žádoucí provést STS. Personál JIP do příjezdu nachystá infuzi (Hydrocortison aplikuje ještě lékař ve voze), takže nemocný je po uložení na lůžko a natočení ekg ihned připojen na infuzní pumpu se Streptokinázou. Tím se zkrátí doba od přijetí na JIP do zahájení STS. Uvedené prodloužení doby o 35 minut není jistě způsobeno pouze výše praktikovaným způsobem převozu nemocných se SI, neboť pouze u části případů je na místě přítomen lékař LSPP. Zpravidla se vyjíždí přímo na výzvu okolí nemocného bez mezičlánku LSPP.